Aanmeldingsformulier

Dienstenchequebedrijf 'VZW De Heide'

Velden met een * zijn verplicht in te vullen!

Naam *

Email adres *


Adres *


Woonplaats *


Telefoon *


Omschrijving van medische problematiek of handicap *

Welke diensten zou U willen?:

Schoonmaken

Ramen lappen

Wassen &strijken

Bereiden van maaltijden

Begeleid transport


Klein occasioneel naaiwerk

Levering van huishoudelijke boodschappen

Extern strijkatelier

Op welke dagen zou U de dienst willen?:

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Hoeveel uur per week zou U de dienst wensen?